Den förolyckade elektrikern hade kallats för att göra en felsökning efter ett nattligt larm i en automatsvarv. Han gick in i de bakre utrymmena med strömförsörjningen påslagen och utan möjlighet att kontrollera styrpanelens olika lägen. Något gick snett.
Elektrikern klämdes till döds av en rörlig maskindel.
Det hände ifjol vid Volvo Personvagnar i Köping. Olyckan har utretts av Arbetsmiljöverkets haverikommission, som i sin rapport brutit ned händelseförloppet i 14 olika delhändelser.
Reparationer och underhåll av maskiner är komplexa och riskabla arbetsförhållanden, som måste omgärdas av rigorösa säkerhetskrav.
– Den arbetsmetod man använts sig av i det här fallet var den mest tidsbesparande, men mest riskabla, framhålls det. Trots detta har den tillkallade elektrikerns arbetsuppgifter inte reglerats tillfredsställande med skriftliga instruktioner. Man har inte heller utrett hur samarbetet mellan maskinoperatör och elektriker ska gå till i samband med reparationsarbete.
Det framgår att den skriftliga arbetsinstruktionen, som fanns, inte var tillämpbar eftersom avslagen kraftförsörjning till de olika maskindelarna inte hade möjliggjort felsökning i den kylkrets som förorsakat larmet.
Maskinutrustningen, där automatsvaren ingick, bestod av tre enheter som kopplats samman på plats med ett gemensamt larm.
Michael Nilsson
– Här har saknats ett fullgott systematiskt arbetsmiljöarbete, konstaterar utredningsledaren Michael Nilsson, vid Arbetsmiljöverkets distriktskontor i Örebro. Det är viktigt att risker identifieras i samverkan mellan maskinoperatörer och underhållspersonal, så att man kan beskriva och bedöma de unika och farliga reparationsuppgifterna, som kan uppstå. Särskilt måste riskerna förenade med tidspress kartläggas och åtgärdas.
Haverikommissionens rapport, som var belagd med förundersökningssekretess under senhösten, har nu tillsänds det olycksdrabbade företaget, fackliga företrädare och maskintillverkare. Slutsatserna kommer också att tas tillvara i Arbetsmiljöverkets fortsatta tillsynsarbete.
– Det är helt klart så att vi har haft brister i våra rutiner och instruktioner, säger Lars Eriksson, platschef på Volvo Personvagnar, till P4 Västmanland.